Программа Управления Заболеваниями
Программа управления заболеваниями – это способность человека с хроническими болезнями управлять симптомами, лечением, физическими и социальными последствиями, а также изменениями в образе жизни для снижения числа обострений, осложнений, потребности в стационарной и скорой медицинской помощи.
В целях формирования солидарной ответственности за здоровье с вовлечением самого человека и управления хроническими неинфекционными заболеваниями, направленными на снижение заболеваемости, осложнений и смертности населения в рамках Государственной программы развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016-2019 гг. МЗ РК проводится работа по усилению ПМСП с внедрением программ управления заболеваниями (ПУЗ), основанных на доказательной медицине.
Внедрение ПУЗ продиктовано необходимостью серьезных преобразований в вопросах профилактики и борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями, в повышении солидарной ответственности пациентов за свое здоровье, улучшения взаимодействия медицинского персонала и использования всех имеющихся ресурсов, направленных на предотвращение возможных осложнений или утяжеления состояний.
ПУЗ – это Программа, направленная на снижение затрат здравоохранения и улучшения качества жизни лиц с хроническими заболеваниями путем предотвращения или минимизации последствий заболевания с помощью интегрированной помощи.
Вместе с тем, ПУЗ – это система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с состояниями, где можно прилагать усилия по самопомощи/самоменеджменту. Такая программа дает возможность отдельным лицам вместе с другими поставщиками медицинских услуг управлять своим заболеванием и предотвращать осложнения.
Международный опыт и различные подходы во внедрении ПУЗ были обсуждены на уровне МЗ РК с международными консультантами. Было решено разработать и внедрить программу управления заболеваниями, основанную на научно-доказательной медицине, повысить осведомленность населения по вопросам здоровья и солидарную ответственность за здоровье граждан между государством, работниками и самими гражданами для решения подходов социальной модернизации и дальнейшего укрепления реформ здравоохранения.
В деятельность БМЦ УДП РК внедряются 5 программ управления хроническими неинфекционными заболеваниями: 1. сахарный диабет (СД), 2. ишемическая болезнь сердца (ИБС), 3. артериальная гипертензия (АГ), 4. бронхиальная астма (БА), 5. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Управление болезнью обеспечивается следующими составляющими:
1) процесс идентификации групп пациентов, нуждающихся в управлении болезнью;
2) организация помощи в процессе управления болезнью на основе достоверно измеренных данных актуального состояния пациента;
3) модель практического сотрудничества пациента с врачами и другими поставщиками медицинских услуг (средний медицинский персонал /менеджеры по уходу за пациентами/, клинические фармакологи, социальные работники, волонтеры);
4) обучение пациента самоуправлению здоровьем (может включать первичную профилактику, программы модификации поведения, комплайенс-наблюдение);
5) текущий и окончательный анализ, оценка и планирование;
6) регулярная обратная связь (может включать обстоятельные беседы с пациентом, врачом и вспомогательными службами в целях коррекции «плана здоровья»).
Процесс внедрения ПУЗ включает в себя следующие этапы:
1) Выявление пациентов.
Одной из основных задач работников ПМСП будет выявление пациентов именно с патологиями, которые выбраны в рамках пилота.
2) Анкетирование и приглашение к участию в ПУЗ.
Анкета состоит из нескольких вопросов, основной целью здесь будет получение информации о данных пациента и на сколько он ознакомлен с ПУЗ, желает ли он участвовать в данной программе. В приглашении к участию в ПУЗ ему еще раз должны объяснить преимущества его участия в Программе, на что пациент имеет право в рамках ПУЗ, а также его обязанности. После чего заключается договор.
3) Обучение пациентов.
На данном этапе будут задействованы школы здоровья организаций ПМСП.
4) Организация контакта с участковым терапевтом .
Здесь на врача будет возложен определенный перечень обязанностей: то, что он должен контролировать в рамках ведения пациента.
5) Организация работы мультидисциплинарной группы.
Примерный состав группы: врач-терапевт/ВОП, врач-кардиолог, врач-эндокринолог, врач-диетолог или обученный средний медперсонал, специалист службы ЗОЖ, медсестра по консультированию и обучению пациентов, социальный работник и т.д. В перечень обязанностей членов группы входит обучение, медицинская помощь и лечение, разработка внутренних правил, проведение мероприятий и мониторинг.
6) Мониторинг данных и оценка результатов.